Beantragt ist D.A.S. Rechtsauskunft gem. Bedingungen für die D.A.S. Rechtsauskunft. D.A.S. RAB 2006) Rechtsauskunft wann immer Sie wollen - 24h Service - professionelle Rechtsauskunft durch hochqualifizierte Antwälte. Tarif für nichtselbständige Personen. Selbstverständlich werden Ihre persönlichen Daten vertraulich behandelt!

Personendaten des Antragstellers:
Vorname:
Nachname:
Beruf:
Strasse
Hausnummer:
PLZ:
Wohnort:
Telefon:
Email:

Daten der mitversicherten Person.

Name Ehe-/Lebenspartner:
Geburtsdatum Ehe-/Lebenspartner:
quadrat_gap.gif (821 Byte)
Versicherungsbeginn:  
Anzahl der Vorschäden der letzten 5 Jahre:
quadrat_gap.gif (821 Byte)
Zahlungsart:


Monatsbeitrag: 4,99 Euro inkl. Versicherungsteuer (monatliche Zahlweise nur in Verbindung mit Lastschriftverfahren)
Zahlweise
Name der Bank:
Bankleitzahl:
Kontonummer:
Kontoinhaber: (wenn nicht Antragsteller)
Hinweis / Widerspruchsrecht
Es gilt das Recht der Bundesrepublik Deutschland. Anschrift der Aufsichtsbehörde: Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen, Graurheindorfer Straße 108, 53117 Bonn. Die zugrundeliegenden AGB's und Versicherungsbedingungen sowie das Widerspruchsrecht und die Datenschutzerklärung wurden zur Kenntnis genommen und akzeptiert.